Постановление Губернатора Тоской области от 11.12.2017 N 111 "О внесении изменений в постановление Губернатора Томской области 13.09.2013 №112"
ГУБЕРНАТОР ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 11 декабря 2017 г. N 111
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ
ГУБЕРНАТОРА ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 13.09.2013 N 112
В целях приведения в соответствие с законодательством постановляю:
1. Внести в постановление Губернатора Томской области от 13.09.2013 N 112 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) на территории Томской области" ("Собрание законодательства Томской области", N 10/2(99) от 31.10.2013) следующие изменения:
1) в наименовании, пункте 1 слова "(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)" заменить словами "(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)";
2) в Административном регламенте предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) на территории Томской области, утвержденном указанным постановлением (далее - Регламент):
а) в наименовании, пунктах 1, 20, 24, приложениях NN 1 - 7 к Регламенту слова "(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)" заменить словами "(за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, и медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)";
б) в приложении N 1 к Регламенту:
форму заявления (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (далее - заявление) изложить в новой редакции согласно приложению N 1 к настоящему постановлению;
приложение N 2 к заявлению изложить в новой редакции согласно приложению N 2 к настоящему постановлению;
в) приложение N 5 к форме заявления (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") изложить в новой редакции согласно приложению N 3 к настоящему постановлению.
2. Департаменту информационной политики Администрации Томской области обеспечить опубликование настоящего постановления.
3. Настоящее постановление вступает в силу через десять дней после дня его официального опубликования.
И.о. Губернатора
Томской области
А.М.ФЕДЕНЕВ
Приложение N 1
к постановлению
Губернатора Томской области
от 11.12.2017 N 111
Форма
Регистрационный номер _______________________ от ______________________
(Заполняется лицензирующим органом)
В Комитет по лицензированию
Томской области
634029, г. Томск, ул. Белинского, 19
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
┌──┬──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│1 │Организационно-правовая форма и полное│ │
│ │наименование юридического лица; │ │
│ │фамилия, имя, отчество (последнее - │ │
│ │при наличии), данные документа, │ │
│ │удостоверяющего личность │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование (в случае │ │
│ │если имеется) │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование (в случае если │ │
│ │имеется) │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│4 │Адрес места нахождения юридического │ │
│ │лица; место жительства индивидуального│ │
│ │предпринимателя (с указанием почтового│ │
│ │индекса) │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│5 │Адрес (адреса) мест осуществления │ │
│ │медицинской деятельности (адреса │ │
│ │территориально обособленных объектов) │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│6 │Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │создании юридического лица (ОГРН), │ │
│ │основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │государственной регистрации │ │
│ │индивидуального предпринимателя (ОГРН)│ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│7 │Данные документа, подтверждающего факт│Выдан ________________________ │
│ │внесения сведений о юридическом лице в│______________________________ │
│ │Единый государственный реестр │ (Орган, выдавший документ) │
│ │юридических лиц или индивидуальном │Дата регистрации ______________│
│ │предпринимателе в Единый │ │
│ │государственный реестр индивидуальных │ │
│ │предпринимателей с указанием адреса │ │
│ │места нахождения органа, │ │
│ │осуществляющего государственную │ │
│ │регистрацию │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│8 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика (ИНН) │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│9 │Данные документа о постановке │Выдан _______________________ │
│ │соискателя лицензии на учет в │_____________________________ │
│ │налоговом органе │ (Орган, выдавший документ) │
│ │ │Дата постановки │
│ │ │на учет ___________________ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│10│Реквизиты документа, подтверждающего │N документа __________________ │
│ │факт уплаты государственной пошлины за│Дата документа _______________ │
│ │предоставление лицензии, либо иные │Сумма _______________________ │
│ │сведения, подтверждающие факт уплаты │ │
│ │государственной пошлины │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│11│Данные документа (сведения), │ │
│ │подтверждающего наличие у соискателя │ │
│ │лицензии принадлежащих ему на праве │ │
│ │собственности или на ином законном │ │
│ │основании зданий, сооружений и (или) │ │
│ │помещений, права на которые │ │
│ │зарегистрированы в Едином │ │
│ │государственном реестре │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│12│Сведения о наличии выданного │Дата выдачи __________________ │
│ │санитарно-эпидемиологического │N санитарно-эпидемиологического│
│ │заключения о соответствии санитарным │заключения ___________________ │
│ │правилам осуществления медицинской │N бланка │
│ │деятельности (реквизиты │санитарно-эпидемиологического │
│ │санитарно-эпидемиологического │заключения ___________________ │
│ │заключения) │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│13│Контактный телефон, факс │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│14│Адрес электронной почты (при наличии) │ │
├──┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│15│Информирование по вопросам │ │
│ │лицензирования (указать в случае, если│ │
│ │заявителю необходимо направить в │ │
│ │электронной форме информацию по │ │
│ │вопросам лицензирования) │ │
└──┴──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
в лице ___________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,
имеющего право действовать от имени юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(Документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель __________________________ _________________
(Фамилия, имя, отчество (Подпись)
(последнее - при наличии))
М.П. (при наличии)
__ ________ ____ г.
Приложение N 2
к постановлению
Губернатора Томской области
от 11.12.2017 N 111
Приложение N 2
к заявлению
о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Форма
о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)
____________________________________________________________
(Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя
и адреса мест осуществления медицинской деятельности) <****>
(Заполняется при новых адресах и новых работах, услугах)
|
Заявленные работы и услуги медицинской деятельности |
N пп <*> |
Наименование медицинского изделия (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) <**> |
Количество, шт. <***> |
Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Порядковый номер оснащения рекомендуется представлять в соответствии с порядковым номером стандарта оснащения, установленным порядками оказания медицинской помощи по соответствующим работам (услугам) медицинской деятельности.
<**> Рядом с видом медицинского изделия указывается его конкретное наименование в соответствии с технической документацией на изделие и регистрационным удостоверением.
<***> В соответствии со стандартами оснащения.
<****> В случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.
____________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя или уполномоченного
представителя юридического лица
(индивидуального предпринимателя))
М.П. (при наличии)
__ ________ ___ г. _________________
(Подпись)
Приложение N 3
к постановлению
Губернатора Томской области
от 11.12.2017 N 111
Приложение N 5
к заявлению
о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Форма
о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)
____________________________________________________________
Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя
и адреса мест осуществления медицинской деятельности <****>
(Заполняется при новых адресах и новых работах, услугах)
|
Заявленные работы и услуги медицинской деятельности |
N пп <*> |
Наименование медицинского изделия (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) <**> |
Количество, шт. <***> |
Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Порядковый номер оснащения рекомендуется представлять в соответствии с порядковым номером стандарта оснащения, установленным порядками оказания медицинской помощи по соответствующим работам (услугам) медицинской деятельности.
<**> Рядом с видом медицинского изделия указывается его конкретное наименование в соответствии с технической документацией на изделие и регистрационным удостоверением.
<***> В соответствии со стандартами оснащения.
<****> В случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.
____________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя или уполномоченного
представителя юридического лица
(индивидуального предпринимателя))
М.П. (при наличии)
__ ________ ___ г. _________________
(Подпись)
